Wer entscheidet eigentlich über Gesundheitspolitik? Bund, Länder und Selbstverwaltung erklärt

Wer entscheidet, ob die Krankenkasse eine neue Behandlung bezahlt? Eine einzelne Stelle gibt es dafür nicht. Der Bundestag setzt die Regeln, die Länder planen die Krankenhäuser, und über den Leistungskatalog entscheidet die Selbstverwaltung von Kassen und Ärzten. Dazu kommen die Europäische Union als Rahmen und die Gerichte als Kontrolle. Vier Ebenen, vier Aufgaben, vier Grenzen.

Der Bundestag macht die Gesetze

Das Fundament ist das Sozialgesetzbuch. Das fünfte Buch (SGB V) regelt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV): wer versichert ist, was die Kassen leisten müssen und wie sie finanziert werden. Geändert wird es vom Bundestag, in der Regel auf Initiative der Bundesregierung. Der Ausschuss für Gesundheit arbeitet einen Entwurf fachlich durch, bevor das Plenum abstimmt. Viele Gesundheitsgesetze brauchen zusätzlich die Zustimmung des Bundesrates, weil die Länder sie ausführen oder mitfinanzieren. Der Bundesrat kann solche Gesetze stoppen oder in den Vermittlungsausschuss zwingen; bei der Notfallreform hat er im Juni 2026 Änderungen vorgeschlagen, über die der Bundestag nun entscheidet (Stand im Artikel zur Notfallversorgung).

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist die Schaltstelle der Regierung. Es erarbeitet die Gesetzentwürfe, erlässt Rechtsverordnungen und beaufsichtigt die Bundesoberbehörden: das Robert Koch-Institut für den Seuchenschutz, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und das Paul-Ehrlich-Institut für Impfstoffe. Über eine Verordnungsermächtigung hat die Regierung zum Beispiel den Beitragssatz der Pflegeversicherung auf 3,6 Prozent angehoben, ohne dass der Bundestag ein Gesetz beschließen musste (Pflegeversicherung 2026).

Die Länder planen die Versorgung vor Ort

Die Länder besitzen die Infrastrukturhoheit. Sie stellen die Krankenhauspläne auf, entscheiden, welche Klinik welche Leistungen anbieten darf, und tragen die Investitionskosten der Krankenhäuser aus ihren Haushalten. Die Krankenkassen zahlen dagegen die laufenden Betriebskosten über Fallpauschalen. Diese Arbeitsteilung steht seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 und heißt duale Finanzierung. Die laufende Krankenhausreform greift in sie ein, indem sie bundesweit Leistungsgruppen einführt und eine Vorhaltefinanzierung aufbaut.

Auch der Rettungsdienst und der öffentliche Gesundheitsdienst sind Ländersache. Die Gesundheitsämter der Städte und Kreise führen die Aufgaben aus, die in der Pandemie sichtbar wurden: Seuchenschutz, Beratung, amtliche Kontrollen. Um ihre Positionen abzustimmen, treffen sich die 16 Gesundheitsministerinnen und Gesundheitsminister in der Gesundheitsministerkonferenz (GMK). Wo Bund und Länder aneinander geraten, zeigt sich regelmäßig im Bundesrat, so bei der Frage, wer die Rettungsdienstgebühren festlegt.

Die Selbstverwaltung entscheidet über den Leistungskatalog

Die dritte Ebene ist die ungewöhnlichste und für Versicherte die wichtigste. Kassen, Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser verwalten die Versorgung weitgehend selbst, der Staat gibt nur den Rahmen vor. In der GKV waren 2025 im Jahresdurchschnitt 74,5 Millionen Menschen versichert, verteilt auf 94 Krankenkassen (Stand 1. Januar 2025). Mitte der 1990er Jahre waren es noch 960 Kassen; die Konsolidierung läuft seitdem ununterbrochen.

Jede Kasse ist eine Körperschaft mit eigener Satzung. Sie setzt ihren Zusatzbeitrag selbst fest, während der Gesetzgeber nur den durchschnittlichen Zusatzbeitrag bestimmt (für 2026: 2,9 Prozent). Ende März 2026 erhoben die Kassen tatsächlich im Schnitt 3,13 Prozent, weil viele ihre Reserven wieder auffüllen. Der Zusatzbeitrag ist damit der sichtbarste Teil der Selbstverwaltung, aber nicht der wichtigste.

Das Herzstück der Selbstverwaltung ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Er beschließt, welche Leistungen die Kassen erstatten: welche Behandlungen, Medikamente und Untersuchungen zum Kassenkatalog gehören und unter welchen Qualitätsanforderungen. Seine Richtlinien nach § 92 SGB V binden Kassen, Ärzte und Krankenhäuser. Das Gremium ist kein Staatsorgan, sondern wird von den vier großen Selbstverwaltungsorganisationen getragen: dem GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG).

Am Beispiel eines neuen Medikaments lässt sich zeigen, wie die Ebenen ineinandergreifen.

1. Schritt 1Zulassung: Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) und das BfArM prüfen Wirksamkeit, Sicherheit und Qualität. Erst danach darf das Mittel verkauft werden.
2. Schritt 2Nutzenbewertung: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet im Auftrag des G-BA den Zusatznutzen gegenüber der bisherigen Standardtherapie (§ 35a SGB V).
3. Schritt 3Beschluss: Der G-BA legt fest, ob das Mittel erstattet wird und unter welchen Auflagen, zum Beispiel nur für bestimmte Patientengruppen.
4. Schritt 4Preis: Der GKV-Spitzenverband verhandelt mit dem Hersteller den Erstattungsbetrag. Ohne Einigung entscheidet eine Schiedsstelle, der Betrag gilt rückwirkend.

Zwischen Zulassung und Erstattungsbetrag vergehen in der Regel rund zwölf Monate. In dieser Zeit bestimmt der Hersteller den Preis selbst, danach gilt der verhandelte Betrag. Über die Nutzenbewertung entscheidet also nicht der Markt und nicht der Minister, sondern ein Verfahren, dessen Schritte öffentlich dokumentiert sind.

Wer kontrolliert und wer klagt

Vollständig autonom ist die Selbstverwaltung nicht. Das BMG übt die Rechtsaufsicht über den G-BA aus: Beschlüsse können auf Rechtmäßigkeit geprüft werden, fachlich mischt sich das Ministerium nicht ein. Gegen Entscheidungen der eigenen Kasse können Versicherte Widerspruch einlegen und vor den Sozialgerichten klagen; die Gerichte entscheiden im Einzelfall, ob ein Anspruch besteht.

Die europäische Ebene bleibt bewusst schmal. Die Organisation der Gesundheitssysteme ist ausdrücklich Sache der Mitgliedstaaten (Artikel 168 AEUV). Die EU ergänzt: Sie regelt die zentrale Arzneimittelzulassung, den grenzüberschreitenden Behandlungsanspruch und den Datenschutz, aber weder Beitragssätze noch Leistungskataloge.

Was Versicherte selbst entscheiden können

Die Gestaltungsmacht des Einzelnen ist kleiner, als die Debatte vermuten lässt, aber real. Versicherte wählen ihre Krankenkasse frei (§ 175 SGB V) und können wechseln; ändert eine Kasse ihren Zusatzbeitrag, greift ein Sonderkündigungsrecht. Der Zusatzbeitrag ist dabei der wichtigste Vergleichsmaßstab. Kassen bieten darüber hinaus Satzungsleistungen an: Präventionskurse, zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen, Wahltarife.

Wer eine Leistung nicht bekommt, erhält von der Kasse einen Bescheid mit Begründung. Dagegen hilft zuerst der Widerspruch, im Zweifel die Klage vor dem Sozialgericht. Was der Katalog nicht hergibt, können Ärzte als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) privat anbieten; bei diesen Angeboten lohnt die Nachfrage, was sie kosten und was sie nachweislich bringen.

Und wer die Regeln selbst ändern will, hat dafür genau einen Ort: den Bundestag. Über die Wahl entscheidet sich, welche Mehrheiten Gesundheitsgesetze bekommen. Die Beschlüsse des G-BA stehen mit Begründung und Datum im Internet, jeder Kassenbescheid muss nachvollziehbar sein, und der Entwurf zur Notfallreform liegt öffentlich im Parlament. Die nächste Richtungsentscheidung, die Anpassung der Krankenhausreform, wird gerade verhandelt. Wo das System 2026 im Einzelnen steht, ordnet das Dossier Gesundheitssystem 2026 ein.

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