Krankenhausreform 2026: Wer den Klinik-Umbau bezahlt und was für Patienten auf dem Spiel steht

Die deutsche Krankenhauslandschaft durchläuft im Jahr 2026 die tiefgreifendste Struktur- und Finanzierungstransformation seit über zwei Jahrzehnten. Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und dem ergänzenden Anpassungsgesetz (KHAG) leitet die Bundespolitik einen grundlegenden Systemwechsel ein: die schrittweise Abkehr von einem nahezu rein mengengetriebenen Abrechnungssystem hin zu einer qualitätsorientierten Planung und einer garantierten Vorhaltefinanzierung.

Hinter den komplexen Gesetzesparagrafen und Verordnungen steht eine gesundheitsökonomische Zerreißprobe. Auf der einen Seite stehen chronische Defizite von 70 bis 75 Prozent aller Krankenhausträger, ein aufgelaufener Investitionsstau von über 30 Milliarden Euro und eine Welle von Klinikinsolvenzen. Auf der anderen Seite tobt ein verfassungsrechtlicher Machtkampf zwischen dem Bund und den 16 Bundesländern um die Planungshoheit, während Beitragszahler und Krankenkassen gegen die milliardenschwere Zweckentfremdung von Sozialversicherungsbeiträgen für staatliche Infrastrukturaufgaben protestieren.

1. Ausgangslage und Krisendiagnose: Das überlastete DRG-System

Um die Notwendigkeit des KHVVG zu verstehen, ist ein Blick auf die ordnungspolitischen und ökonomischen Fehlentwicklungen des bisherigen Abrechnungssystems erforderlich.

Die ökonomische Mechanik des Fallpauschalensystems

Mit dem Fallpauschalengesetz von 2002 und der schrittweisen Einführung des German-DRG-Systems (Diagnosis Related Groups) in den Jahren 2003 und 2004 vollzog der Gesetzgeber einen Paradigmenwechsel: die Abkehr vom bis dahin vorherrschenden Selbstkostendeckungsprinzip hin zu einer leistungsorientierten Vergütung nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).

Das ökonomische Kernmodell basierte auf der Zuordnung jedes stationären Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe über Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-10-GM) sowie durchgeführte chirurgische oder diagnostische Prozeduren (OPS). Jede Fallgruppe wurde über eine bundeseinheitliche Bewertungsrelation (Cost-Weight) quantifiziert. Der Vergütungsbetrag eines Falles ergab sich aus der Multiplikation dieser Bewertungsrelation mit dem landesweiten Basisfallwert.

Das gesundheitsökonomische Ziel, über Preissignale und Benchmark-Kalkulationen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ineffiziente Liegezeiten abzubauen und Rationalisierungsreserven zu heben, schlug im Laufe von zwei Dekaden in eine destruktive Mengendynamik um. Da Krankenhäuser hohe fixe Vorhaltekosten für Personal, Apparate, Gebäudeinfrastruktur und kontinuierliche Notfallbereitschaft über rein variable Fallerlöse refinanzieren mussten, entstand ein permanenter Auslastungsdruck: Um steigende Fixkosten und Defizite zu kompensieren, waren Klinikträger ökonomisch gezwungen, die Fallzahlen kontinuierlich auszuweiten.

Allokative Fehlanreize und strukturelle Unterfinanzierung

Die DRG-Kalkulation bildet die durchschnittlichen Ist-Kosten der Kalkulationshäuser der Vergangenheit ab. Dies führte zu starken Rentabilitätsverzerrungen zwischen technisch-apparativen, hochstandardisierbaren Interventionen und personalintensiven Versorgungsleistungen:

• Lukrative elektive Eingriffe: Planbare Abläufe und kurze Liegedauern in der Hüft- und Knie-Endoprothetik, bei Wirbelsäulenversteifungen oder bei Herzkatheterinterventionen erzeugten Deckungsbeiträge, die deutlich über den tatsächlichen Vollkosten lagen. Dies setzte starke finanzielle Anreize zum Ausbau entsprechender Kapazitäten.
• Chronische Unterdeckung von Vorhalteleistungen: In der Pädiatrie schwanken die Belegungszahlen saisonal um bis zu 100 Prozent, während medizinisches und pflegerisches Fachpersonal ganzjährig vorgehalten werden muss. Die Geburtshilfe erfordert eine durchgehende Präsenz von Hebammen und ärztlichem Fachpersonal ohne planbare Auslastung. In der Notfall- und Intensivmedizin fallen bis zu 70 Prozent der Betriebskosten zeit- und vorbereitungsabhängig an, während das DRG-System ausschließlich die abrechenbare Akutbehandlung vergütete.

Zwar wurden die Pflegepersonalkosten am Bett durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) 2020 aus dem Fallpauschalensystem ausgegliedert und in ein separates, krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip (§ 17a KHG) überführt, doch blieben die restlichen ärztlichen und betrieblichen Fixkosten der bisherigen Mengendynamik unterworfen.

Die Defizitspirale der Krankenhäuser von 2024 bis 2026

In den Wirtschaftsjahren 2024 bis 2026 spitzte sich die Liquiditätskrise der Krankenhäuser dramatisch zu. Die kumulierten Belastungen aus hohen Tarifabschlüssen im ärztlichen und nicht-ärztlichen Dienst, allgemeiner Inflation bei Energie- und Sachkosten sowie einem strukturellen Rückgang der vollstationären Fallzahlen um 10 bis 15 Prozent trafen auf gesetzlich regulierte Preisanpassungsdeckel (Veränderungswert nach § 9 Abs. 1b KHG).

Nach Erhebungen des Krankenhaus-Barometers des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie des RWI-Krankenhaus-Rating-Reports wiesen die Bilanzen der Träger alarmierende Kennziffern auf:

• In den Jahren 2024 und 2025 schrieben zwischen 70 und 75 Prozent aller Krankenhäuser rote Zahlen.
• Das kumulierte Defizit der Krankenhausträger belief sich im Zeitraum von 2024 bis 2026 auf 6 bis 10 Milliarden Euro jährlich.
• Die Insolvenzanträge von Kliniken erreichten historische Höchststände: Allein in den Jahren 2023 und 2024 meldeten über 70 Krankenhausträger bzw. Klinikstandorte Regel- oder Eigenverwaltungsinsolvenzen an, darunter Grundversorger, freigemeinnützige Verbünde und kommunale Großkrankenhäuser.

Der Investitionsstau und das Versagen der dualen Finanzierung

Die gesetzliche Grundlage der Krankenhausfinanzierung bildet das Prinzip der dualen Finanzierung nach § 4 KHG: Die laufenden Betriebskosten werden von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen über die Behandlungsentgelte getragen, während die Bundesländer gemäß § 9 Abs. 1 KHG für die vollständige Bereitstellung der Investitionsmittel (Gebäude, Großgeräte, bauliche Infrastruktur) zuständig sind.

Dieser Investitionspflicht kamen die Bundesländer über Jahrzehnte nur unzureichend nach:

• Die Investitionsquote der Bundesländer, gemessen an den bereinigten Gesamtkosten der Krankenhäuser, sank von 9,7 Prozent im Jahr 1991 auf 2,7 Prozent im Jahr 2026. Gesundheitsökonomen beziffern die zur Substanzerhaltung notwendige Quote dagegen auf mindestens 7 bis 9 Prozent.
• Einem realen jährlichen Investitionsbedarf von bundesweit rund 8,0 Milliarden Euro standen tatsächliche Fördermittel der Länder nach § 9 KHG von lediglich rund 4,3 Milliarden Euro gegenüber. Hieraus resultiert eine jährliche Investitionslücke von rund 3,7 Milliarden Euro.
• Der aufgelaufene Investitionsstau summiert sich nach Berechnungen der DKG auf 30 bis 40 Milliarden Euro.

Um notwendige Baumaßnahmen und Medizintechnik dennoch zu beschaffen, finanzierten die Krankenhausträger die Investitionsdefizite über viele Jahre hinweg aus laufenden Betriebskostenerlösen der Krankenkassen quer. Mit dem Wegfall von Betriebskostenüberschüssen in den Jahren 2023 bis 2026 führte dieser Mechanismus unmittelbar in die Zahlungsunfähigkeit vieler Träger.

2. Die Systemarchitektur der Reform: KHVVG, Vorhaltefinanzierung und Leistungsgruppen

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG), das Ende 2024 den Bundesrat passierte und im Frühjahr 2026 durch das Krankenhausreform-Anpassungsgesetz (KHAG) weiter konkretisiert wurde, hat der Gesetzgeber die Weichen für eine grundlegende Neuordnung der Krankenhausfinanzierung und Versorgungsplanung gestellt.

Gesetzlicher Rahmen und zeitliche Umsetzungsstufen

Die praktische Umsetzung der Reform erfolgt nach den Vorgaben des Gesetzgebers in einem dreistufigen Phasenplan:

• Budgetneutrale Phase (2026 und 2027): In dieser Phase erfolgt die formale Zuweisung der 65 bundeseinheitlichen Leistungsgruppen durch die Landesbehörden auf Basis historischer Abrechnungsdaten, während das InEK erstmals zerlegte Fallpauschalenkataloge zur Orientierung vorlegt.
• Konvergenzphase (2028 und 2029): Die Vorhaltebudgets werden schrittweise an die regional ermittelten Versorgungsbedarfe angeglichen und von rein historischen Fallzahlen entkoppelt.
• Vollwirksamkeit (ab 2030): Das System erreicht seine volle Wirkung. Die Vorhaltebudgets greifen vollständig und Nichterfüllungen von Qualitätskriterien werden mit strikten Leistungs- und Vergütungsausschlüssen belegt.

Funktionsweise und Berechnung der Vorhaltevergütung

Das neue Vergütungsregime entkoppelt die Betriebskosten der Krankenhäuser zu wesentlichen Teilen von der reinen Fallzahlentwicklung. Die Gesamtvergütung eines Krankenhauses ruht künftig auf drei getrennten Säulen:

1. Pflegebudget am Bett: Ausgegliedert nach dem Selbstkostendeckungsprinzip (§ 17a KHG).
2. Vorhaltevergütung: Feste Vorhalte-Bewertungsrelationen, die rechnerisch rund 60 Prozent der verbleibenden Betriebskosten abdecken.
3. Residual-DRG (rDRG): Bewertungsrelationen, die rund 40 Prozent der Fallkosten zuzüglich der variablen Sachmittel (Implantate, Spezialmedikamente) vergüten.

Ein Krankenhaus erhält das ermittelte Vorhaltebudget für eine zugewiesene Leistungsgruppe als feste monatliche Abschlagszahlung. Sinkt die Fallzahl eines Krankenhauses in einer Leistungsgruppe jedoch über einen längeren Zeitraum dauerhaft unter gesetzlich fixierte Schwellenwerte (Mindestvorhaltezahlen nach § 135f SGB V), entfällt der Rechtsanspruch auf das Vorhaltebudget für diesen Bereich.

Zur gezielten Stabilisierung unverzichtbarer Vorhaltestrukturen definiert § 39 KHG gesonderte Förderbeträge:

• Pädiatrie: 288 Millionen Euro jährlich
• Geburtshilfe: 120 Millionen Euro jährlich
• Spezielle Traumatologie: 65 Millionen Euro jährlich
• Stroke Units (Schlaganfallversorgung): 35 Millionen Euro jährlich
• Intensivmedizin: 30 Millionen Euro jährlich

Die 65 Leistungsgruppen und ihre Qualitätskriterien

Die bisherige pauschale Krankenhausplanung nach Fachabteilungen und Bettenzahlen wird durch 65 bundeseinheitliche Leistungsgruppen ersetzt. Das System orientiert sich am Vorbild des Krankenhausplans Nordrhein-Westfalen (60 Leistungsgruppen) und wurde um fünf bundesspezifische Gruppen ergänzt (unter anderem spezielle Kinderchirurgie, Infektiologie und Notfallmedizin).

An jede Leistungsgruppe sind verbindliche Struktur- und Prozessqualitätskriterien nach § 135e SGB V gekoppelt:

• Facharztstandards: Nachweis einer definierten Mindestanzahl an Fachärzten am jeweiligen Standort in Vollzeitäquivalenten. Fachärzte dürfen für maximal drei Leistungsgruppen angerechnet werden; für die Basiseinheiten Leistungsgruppe 1 (Allgemeine Innere Medizin) und Leistungsgruppe 14 (Allgemeine Chirurgie) ist eine Mehrfachanrechnung ausgeschlossen.
• Apparative Ausstattung: Verpflichtende Vorhaltung moderner Bildgebung (24/7-CT, MRT) oder interventioneller Funktionseinheiten (Herzkatheterlabor, Endoskopie).
• Intensiv- und Notfallkapazitäten: Vorhaltung intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten mit Beatmungsplätzen und Zuordnung zu den Notfallstufen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).
• Mindestfallzahlen: Erbringung einer Mindestzahl an Interventionen zur Aufrechterhaltung der klinischen Routine (§ 135f SGB V).

Die Medizinischen Dienste (MD) prüfen in regelmäßigen Begehungen, ob ein Standort die Qualitätskriterien einhält. Werden Kriterien dauerhaft verfehlt, entzieht die Landesbehörde die Leistungsgruppe, wodurch jede Vergütungsberechtigung für diese Behandlungen erlischt.

Sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen nach § 6c KHG

Für ländliche Grundversorger, die die komplexen Qualitätsanforderungen der spezialisierten Leistungsgruppen personell oder technisch nicht mehr erfüllen können, regelt § 6c KHG die Transformation in sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen (ehemals als Level 1i bezeichnet):

Diese Einrichtungen erbringen stationäre Basisleistungen der Inneren Medizin und Geriatrie, führen ambulante sowie tagesklinische Operationen nach § 115b/f SGB V durch und halten Kurzzeit-, Überwachungs- sowie Übergangspflegeplätze nach § 39e SGB V für bis zu zehn Tage vor. Sie sind ausdrücklich nicht zur Teilnahme an der erweiterten oder umfassenden Notfallversorgung (Stufen 2 und 3 des G-BA) berechtigt und dürfen keine komplexen chirurgischen Eingriffe durchführen. Über telemedizinische Netzwerke (§ 12 KHG) können sie jedoch bei internistischen Fragestellungen rund um die Uhr mit Zentren der Maximalversorgung kooperieren.

3. Der 50-Milliarden-Transformationsfonds und die Finanzierungsdebatte

Die Restrukturierung der Krankenhauslandschaft durch Fusionen, den Umbau von Standorten zu ambulant-stationären Zentren sowie Schließungen erfordert erhebliche Investitionsmittel. Hierfür sieht § 12 KHG die Errichtung eines Transformationsfonds mit einem Gesamtvolumen von 50 Milliarden Euro über die Jahre 2026 bis 2035 vor.

Rechtliche und finanzpolitische Kritik an der GKV-Finanzierung

Die Inanspruchnahme von Beitragsgeldern zur Strukturfinanzierung rief scharfen Widerstand hervor:

Der GKV-Spitzenverband, Sozialverbände und der Bund der Steuerzahler kritisieren die hälftige Finanzierung über die Liquiditätsreserve als ordnungspolitischen Tabubruch. Bei der Krankenhausplanung und der Bereitstellung von Infrastruktur handele es sich um eine staatliche Pflichtaufgabe der Daseinsvorsorge, die verfassungsrechtlich vollständig aus dem allgemeinen Steueraufkommen von Bund und Ländern finanziert werden müsse. Der Entzug von 25 Milliarden Euro aus dem Gesundheitsfonds führe zu einem rechnerischen Anstieg der GKV-Zusatzbeiträge um 0,2 bis 0,3 Beitragssatzpunkte.

Der Bundesbeauftragte für Wirtschaftlichkeit in der Verwaltung untermauerte diese Bedenken in einem Gutachten zum KHVVG: Die verfassungsrechtliche Legitimation von Sozialversicherungsbeiträgen beschränke sich auf Leistungen innerhalb des Solidarsystems und erstrecke sich grundsätzlich nicht auf die Finanzierung staatlicher Infrastrukturaufgaben Dritter.

Finanzierungsrealität der Bundesländer

Für die Haushalte der Bundesländer bedeutet die Pflicht zur Kofinanzierung eine erhebliche fiskalische Herausforderung. Vor dem Hintergrund der Schuldenbremse nach Art. 109 Abs. 3 GG drohen regionale Verzerrungen: Während finanzstarke Länder wie Bayern oder Baden-Württemberg Transformationsmittel zügig abrufen können, droht finanzschwächeren Ländern ein Verfall von Bundesmitteln. Das KHVVG bindet die Mittelvergabe in § 12 Abs. 3 KHG zudem an die Auflage, dass die Länder ihre reguläre Investitionsförderung nicht unter das Durchschnittsniveau der Jahre 2015 bis 2019 absenken dürfen.

4. Verfassungsrecht und föderaler Machtkampf

Das Gesetzgebungsverfahren zum KHVVG war von einem tiefgreifenden Kompetenzkonflikt zwischen Bund und Ländern geprägt, der die Grenzen der bundesstaatlichen Ordnung berührte.

Das Kompetenzgefüge nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a GG

Der Bund stützt seine Gesetzgebungskompetenz auf Art. 74 Abs. 1 Nr. 19a des Grundgesetzes, der dem Bund die konkurrierende Gesetzgebung für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze zuweist. Das Bundesgesundheitsministerium leitete daraus das Recht ab, Vergütungsansprüche an detaillierte bundeseinheitliche Struktur- und Qualitätsvorgaben zu binden.

Demgegenüber pochten die Bundesländer auf ihre aus Art. 70 und Art. 72 GG resultierende ausschließliche Hoheit für die Krankenhausplanung und Standortfestlegung. Verfassungsrechtliche Gutachten im Auftrag von Bundesländern wie Bayern, Nordrhein-Westfalen und Baden-Württemberg kamen zu dem Schluss, dass die detaillierte bundesweite Vorgabe von 65 Leistungsgruppen und starren Qualitätskriterien die verfassungsrechtlich garantierte Planungshoheit der Länder aushöhle und eine unzulässige Bundesrahmenplanung etabliere.

Der Vermittlungskompromiss und gesetzliche Öffnungsklauseln

Um ein Scheitern des Reformgesetzes im Bundesrat abzuwenden, wurden im parlamentarischen Verfahren substanzielle Ausnahmeregelungen und Öffnungsklauseln für die Länder verankert:

• Gemäß § 135e Abs. 6 SGB V können die Landesplanungsbehörden einem Krankenhaus eine Leistungsgruppe befristet auch dann zuweisen, wenn einzelne Qualitätskriterien vorübergehend nicht erfüllt werden, sofern dies zur Gewährleistung einer flächendeckenden Versorgung zwingend erforderlich ist.
• Können ländliche Standorte geforderte Fallzahluntergrenzen nicht erreichen, dürfen die Länder Ausnahmegenehmigungen von den Mindestvorhaltezahlen erteilen, um das Vorhaltebudget abzusichern.
• Als verbindlicher Maßstab für Ausnahmegenehmigungen wurden Pkw-Erreichbarkeitsradien gesetzlich fixiert:
  • 30 Pkw-Fahrzeitminuten für die Leistungsgruppen der Grundversorgung (Leistungsgruppe 1: Allgemeine Innere Medizin; Leistungsgruppe 14: Allgemeine Chirurgie).
  • 40 Pkw-Fahrzeitminuten für alle weiteren spezialisierten Leistungsgruppen.

5. Kliniksterben oder geordnete Bereinigung? Versorgungsrealität und Evidenz

Die Auseinandersetzung um die Krankenhausreform bewegt sich im Spannungsfeld zwischen der Befürchtung eines ungesteuerten Kliniksterbens in ländlichen Regionen und der gesundheitsökonomischen Forderung nach einer qualitätsorientierten Konzentration von Behandlungskapazitäten.

Standortentwicklung und Strukturprognosen bis 2035

Deutschland wies im internationalen Vergleich mit rund 1.850 bis 1.880 Akutkrankenhäusern und etwa 465.000 Betten eine überdurchschnittliche stationäre Kapazität auf (rund 5,7 Akutbetten pro 1.000 Einwohner gegenüber einem OECD-Durchschnitt von etwa 4,2).

Strukturanalysen und Gutachten von Wirtschaftsforschungsinstituten wie dem RWI Essen, der Bertelsmann Stiftung und dem IGES-Institut prognostizieren für die Dekade bis 2035 folgende Konsolidierung:

• Die Gesamtzahl vollstationärer Akutkrankenhäuser wird sich von derzeit rund 1.850 auf etwa 1.250 bis 1.400 hochspezialisierte Standorte reduzieren.
• Rund 350 bis 450 kleinere Grundversorger werden in sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen nach § 6c KHG ohne vollstationäre Intensiv- und Maximalnotfallstrukturen überführt.
• Etwa 150 bis 200 Klinikstandorte werden durch Fusionen oder Schließungen vollständig aus der Versorgungslandschaft ausscheiden.

Regionale Versorgungsunterschiede und Erreichbarkeit

Während in großstädtischen Ballungsräumen erhebliche Überkapazitäten und parallele Fachabteilungen in enger räumlicher Nachbarschaft bestehen, stellt sich die Versorgungslage in Flächenländern wie Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg oder Rheinland-Pfalz fragiler dar.

In der Geburtshilfe hat sich die Zahl der Fachabteilungen von 1.186 im Jahr 1991 auf 578 im Jahr 2024 mehr als halbiert. In einzelnen Landkreisen betragen die Pkw-Fahrzeiten zur nächsten Geburtsklinik bereits 40 bis 50 Minuten. Daten des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) zeigen, dass im 30-Minuten-Pkw-Radius derzeit über 98 Prozent der Bevölkerung eine Basis-Notaufnahme erreichen können. Bei spezialisierten Notfalleinheiten wie Stroke Units oder Traumazentren führt die Konzentration zwar zu längeren Transportwegen, die jedoch durch telemedizinische Anbindungen und optimierte Rettungsdienstlogistik kompensiert werden können.

Empirische Evidenz zur Zentralisierung und Behandlungsqualität

Die Notwendigkeit von Mindestmengen und Zentrenbildung wird durch die klinische Versorgungsforschung gestützt:

Bei komplexen Resektionen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) liegt die 30-Tage-Sterblichkeit in Kliniken mit sehr geringer Behandlungsfrequenz bei über 10 Prozent, während sie in spezialisierten Zentren mit Fallzahlen ab 20 Operationen pro Jahr auf unter 4 Prozent sinkt. Bei komplexen Speiseröhreneingriffen (Ösophagus) führte die Anhebung der G-BA-Mindestmenge auf 26 Eingriffe pro Jahr zu einem messbaren Rückgang lebensbedrohlicher Komplikationen.

6. Akteure, Interessen und Positionen

Der Reformprozess wird von intensiven kontroversen Debatten der maßgeblichen gesundheitspolitischen Akteure begleitet.

Die Positionen der weiteren Standes- und Kassenvertreter

• Marburger Bund (Dr. Susanne Johna): Begrüßt verbindliche Qualitätskriterien zur Beendigung von Gelegenheitsversorgung, mahnt jedoch an, dass der gravierende Fachärztemangel durch formale Mehrfachanrechnungen zu einer drastischen Arbeitsverdichtung führen könne.
• GKV-Spitzenverband (Dr. Doris Pfeiffer): Kritisierte die Entnahme von 25 Milliarden Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds für den Transformationsfonds als ordnungspolitischen Sündenfall zu Lasten der Beitragszahler.
• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) & DEGAM: Fordern faire Wettbewerbsbedingungen an der Sektorengrenze, damit sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen nicht zu Lasten niedergelassener Praxen subventioniert werden.
• Deutsche Stiftung Patientenschutz (Eugen Brysch): Hebt hervor, dass Spezialisierung zwar medizinisch geboten sei, für hochbetagte und multimorbide Patienten jedoch die wohnortnahe Erreichbarkeit von Notfallaufnahmen und internistischer Basisversorgung essenziell bleibe.

7. Internationaler Vergleich: Strukturreformen im europäischen Kontext

Die Neuordnung der deutschen Krankenhausstrukturen weist deutliche Parallelen zu Reformprozessen in europäischen Nachbarstaaten auf.

Dänemark: Konsequente Zentralisierung auf Großkliniken

Dänemark vollzog mit seiner Strukturreform von 2007 eine radikale Konzentration: Die Zahl der Akutkrankenhäuser wurde von rund 40 auf etwa 21 Großkliniken (Super-Sygehuse) reduziert. Begleitet wurde dieser Prozess durch einen zentralen staatlichen Investitionsfonds sowie den Ausbau einer integrierten digitalen Infrastruktur. Allgemeinmediziner fungieren als verbindliche Lotsen; Notfallaufnahmen sind ausschließlich nach telefonischer Triage zugänglich. Die Zentralisierung führte zu einer messbaren Reduktion der Sterblichkeit bei Schlaganfällen und Tumoroperationen, erforderte jedoch erhebliche Investitionen in Rettungsdienstlogistik und Telemedizin zur Abdeckung ländlicher Regionen.

Schweiz: Kantonale Leistungsaufträge und SwissDRG

In der Schweiz obliegt die Spitalplanung den 26 Kantonen, die Spitallisten mit differenzierten Leistungsaufträgen führen. Seit 2012 erfolgt die Abrechnung über das System SwissDRG. Eine Besonderheit stellt die duale Finanzierung dar: Die Fallkosten werden zu mindestens 55 Prozent vom Wohnsitzkanton aus Steuermitteln und zu maximal 45 Prozent von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen. Investitionskosten sind in Form von Anlagenutzungskosten direkt in die DRG-Tarife integriert.

Frankreich: Regionalagenturen und gemischte Vergütung

Frankreich steuert seinen Krankenhaussektor über regionale Gesundheitsagenturen (Agences Régionales de Santé, ARS), die Standortentscheidungen für öffentliche und private Kliniken treffen. Neben dem fallpauschalenbasierten Entgeltsystem T2A (Tarification à l’activité) führte Frankreich feste Vorhaltepauschalen (MIGAC) zur Absicherung von Notfallstrukturen, Lehre und Forschung ein, um die ökonomischen Fehlanreize reiner Mengenvergütungen im Notfallsektor zu dämpfen.

8. Fazit und Systemvergleich

Die Gegenüberstellung des bisherigen Fallpauschalensystems mit der künftigen KHVVG-Architektur verdeutlicht das Ausmaß des Paradigmenwechsels:

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