Praxis ohne Nachfolge: Wie der Hausärztemangel die ambulante Versorgung erfasst und warum die Reformen stocken

Die ambulante primärärztliche Grundversorgung in Deutschland steht vor einer tiefgreifenden Zäsur. Hinter der vordergründig stabilen Zahl an praktizierenden Medizinern verbirgt sich eine erhebliche Schrumpfung der realen Behandlungskapazitäten. Der bevorstehende Ruhestand der geburtenstarken Jahrgänge trifft auf veränderte Arbeitszeitpräferenzen der Nachfolgegeneration. Das Ergebnis sind wachsende Versorgungslücken, die sich längst von peripheren Landstrichen in die Randzonen der Ballungsräume ausbreiten.

Gleichzeitig verfehlen traditionelle Steuerungsmechanismen wie die Bedarfsplanung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ihre Allokationswirkung. Gesetzliche Reformpakete wie das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) schaffen neue ökonomische Schieflagen, während neue Trägerstrukturen das Gefüge der freiberuflichen Praxis auflösen.

Die Auswertung von Registern und Abrechnungsdaten zeigt: Das deutsche Gesundheitssystem verwaltet den Mangel über statistische Konstrukte, während Patienten vor Ort vor verschlossenen Praxistüren und Annahmestopps stehen.

Statistische Bestandsaufnahme: Der demografische Schnitt im Ärztezimmer

Die quantitative Absicherung der hausärztlichen Versorgung weist eine wachsende Unterdeckung auf. Nach Erhebungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sind bundesweit zwischen 4.800 und 5.000 Hausarztsitze unbesetzt. Für diese formal in den Bedarfsplänen vorgesehenen Kassenarztsitze stehen keine Bewerber zur Verfügung, oder bestehende Praxen konnten nach dem Ausscheiden der Inhaber nicht nachbesetzt werden.

Die Dynamik dieser Entwicklung hat sich verschärft. Im Jahr 2015 lag die Zahl der bundesweit offenen Hausarztsitze bei 2.124. Bis 2018 stieg sie auf 2.875, im Jahr 2019 auf rund 3.600 an, bevor in den Jahren 2024 und 2025 die Marke von 4.800 offenen Planstellen überschritten wurde.

Die Ursache liegt in der Überalterung der niedergelassenen Ärzteschaft. Daten des Statistischen Bundesamtes (Destatis) auf Basis der Ärztestatistik der Bundesärztekammer (BÄK) belegen, dass im Jahr 2024 rund 27.000 Hausärztinnen und Hausärzte (40,8 Prozent) 60 Jahre oder älter waren. Nahezu jeder fünfte praktizierende Primärarzt (18,5 Prozent) hatte das 65. Lebensjahr bereits überschritten. Demgegenüber waren lediglich 7,7 Prozent beziehungsweise rund 5.100 Hausärzte jünger als 40 Jahre. Das Durchschnittsalter der Hausärzteschaft stieg laut Bundesarztregister der KBV im langfristigen Trend von 52,6 Jahren im Jahr 2009 auf 55,0 Jahre im Jahr 2025 an.

Die demografische Schieflage unterscheidet sich regional: In Flächenländern wie Rheinland-Pfalz (48,0 Prozent), dem Saarland (46,2 Prozent) und Baden-Württemberg sowie in Bremen (45,4 Prozent) liegt der Anteil der über 60-Jährigen weit über dem Schnitt. In den ostdeutschen Ländern fällt dieser Wert historisch bedingt rechnerisch geringer aus: Thüringen weist 31,5 Prozent auf, Sachsen-Anhalt 33,1 Prozent und Sachsen 33,2 Prozent. Dennoch trifft der Generationswechsel Ostdeutschland mit besonderer Wucht, da dort eine stark überalterte Bevölkerung auf dünn besiedelte Räume trifft.

Modellrechnungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) und des IGES Instituts im Auftrag des Bosch Health Campus zeigen, dass bis 2035 bundesweit knapp 30.000 Hausärztinnen und Hausärzte altersbedingt aus der Versorgung ausscheiden werden. Dies betrifft 57 Prozent des gegenwärtig aktiven Personals. Bis zum Jahr 2030 erreichen etwa 15.000 bis 18.000 Mediziner die Altersgrenze. Unter Fortschreibung der aktuellen Niederlassungsquoten werden im Jahr 2035 voraussichtlich 10.851 Hausarztsitze unbesetzt bleiben, was 19 Prozent des Soll-Bestands entspricht. Bis zum Jahr 2040 vergrößert sich diese Lücke auf rund 12.000 unbesetzte Sitze.

Dem steht ein Nachwuchsaufkommen gegenüber, das diesen Schwund bei unveränderten Arbeitsmustern nicht ausgleichen kann. Im Jahr 2024 wurden laut BÄK 2.140 neue Facharztanerkennungen für Allgemeinmedizin erteilt. Zuzüglich der hausärztlich tätigen Internisten (rund 600 bis 800 Personen jährlich) qualifizieren sich pro Jahr 2.700 bis 2.900 Mediziner für die Primärversorgung.

Rechnerisch stehen den jährlich etwa 2.500 Abgängen zwar nominell 2.800 Neuzugänge gegenüber, doch dieser Saldo verschleiert den Kapazitätsverlust: Während die ausscheidende Generation zu über 90 Prozent in Vollzeit als Inhaber mit 45 bis 50 Wochenstunden arbeitete, wählt der Nachwuchs flexible Arbeitsmodelle. Der Anteil der Hausärzte mit vollem Versorgungsauftrag sank zwischen 2009 und 2025 von 94 Prozent auf knapp 69 Prozent, während die Teilzeitquote von 2 Prozent auf 16 Prozent stieg. Um das Arbeitsvolumen eines vollzeitigen Praxisinhabers zu kompensieren, sind heute rechnerisch 1,3 bis 1,4 Nachwuchsmediziner nötig. Das strukturelle Defizit beläuft sich auf 800 bis 1.200 Vollzeitäquivalente pro Jahr.

Bedarfsplanung des G-BA: Warum „versorgt“ in der Realität „kein Termin“ bedeutet

Die regionale Steuerung der Niederlassungen obliegt den Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen auf Basis der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPL-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses nach §§ 99 ff. SGB V. Für die hausärztliche Versorgung bildet der Mittelbereich nach der Systematik des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) die Planungsgröße. Deutschland ist in 905 dieser Mittelbereiche unterteilt.

Eine formale Unterversorgung wird in der Allgemeinmedizin erst festgestellt, wenn der Versorgungsgrad unter 75 Prozent absinkt. Eine drohende Unterversorgung greift im Intervall zwischen 75 und unter 85 Prozent. Bei Fachärzten liegt die Unterversorgungsschwelle typischerweise erst unter 50 Prozent.

Kommunen und Versorgungsforscher kritisieren die Methodik seit Jahren als statistische Fiktion. Sie weise auf dem Papier Reserven aus, während Patienten vor Ort monatelang auf Termine warten. Diese Diskrepanz beruht auf systematischen Konstruktionsfehlern:

1. Regulatorische Asymmetrie: Bereits eine Überschreitung des rechnerischen Solls um zehn Prozentpunkte (110 Prozent) sperrt den Markt für Niederlassungen. Dagegen müssen die Kapazitäten um mehr als 25 Prozentpunkte (unter 75 Prozent) abstürzen, bevor die KVen gesetzliche Gegenmaßnahmen ergreifen müssen. In dieser Spanne von 35 Prozentpunkten unterstellt die Richtlinie eine funktionierende Versorgung, obwohl spürbare Engpässe herrschen.
2. Nivellierung im Mittelbereich: Ein Mittelbereich fasst meist eine Kreisstadt mit umliegenden Dörfern zusammen. Konzentrieren sich Praxen im städtischen Zentrum, erreicht der Gesamtbereich rechnerisch über 100 Prozent. Im Umland praktiziert oft kein einziger Arzt mehr, ohne dass die Gemeinde Förderprogramme oder Sonderbedarfszulassungen nutzen kann.
3. Fehlende Leistungsmessung: Die Kennziffer zählt formale Zulassungstitel, nicht geleistete Behandlungsstunden. Ältere Mediziner, die im Rentenalter mit wenigen Sprechstunden weiterarbeiten, blockieren statistisch einen Sitz, ohne das volle Patientenvolumen zu versorgen.

In Ballungsräumen liegt der Versorgungsgrad meist stabil über der Sperrgrenze von 110 Prozent. Nach Daten des Leibniz-Instituts für Länderkunde und der KBV versorgt ein Hausarzt in Bayern im Schnitt 1.114 Einwohner; in Hamburg kommen 73 Hausärzte auf 100.000 Einwohner. Doch selbst in Städten ziehen sich Praxen aus sozial benachteiligten Vierteln zurück.

In den peripheren Flächenregionen kumulieren die Lücken: In Brandenburg muss ein Hausarzt rechnerisch 1.436 Einwohner versorgen. In Westfalen-Lippe liegt die Primärarztdichte mit rund 60 Hausärzten je 100.000 Einwohner bundesweit am niedrigsten; im Kreis Herford sank der Wert zeitweise auf 50,4. Betroffen sind Regionen wie die Altmark in Sachsen-Anhalt, die Mecklenburgische Seenplatte, Landkreise in Südniedersachsen (Holzminden, Goslar), die Eifel und der Bayerische Wald. Prognosen für 2035 gehen davon aus, dass 40 Prozent aller Landkreise von Unterversorgung bedroht sein werden.

Das Praxisnachfolge-Dilemma: Warum junge Mediziner die Selbstständigkeit meiden

Die Übernahme bestehender Einzelpraxen scheitert an ökonomischen Hürden. Laut Existenzgründungsanalyse der Deutschen Apotheker- und Ärztebank (apoBank) und des Zi beläuft sich das durchschnittliche Gesamtinvestitionsvolumen für eine Praxisübernahme auf rund 190.000 Euro. Der Betrag unterscheidet sich regional: In Großstädten liegt der Kaufpreis für den ideellen Praxiswert (Goodwill) bei 117.600 Euro, auf dem Land sinken die reinen Kaufpreise auf 70.000 Euro oder symbolische Beträge.

Dennoch ist die Übernahme auf dem Land betriebswirtschaftlich oft nicht günstiger. Scheidende Praxisinhaber haben in den letzten Berufsjahren Investitionen in Medizintechnik, Barrierefreiheit und digitale Infrastruktur häufig zurückgestellt. Junge Mediziner müssen neben dem Kaufpreis zwischen 50.000 und 80.000 Euro für Medizintechnik (Ultraschall, EKG, Labor), 20.000 bis 30.000 Euro für Telematik und Software sowie Betriebsmittelreserven finanzieren.

Hinzu kommt das Haftungsrisiko für Praxismietverträge und Personal. Das Zi-Praxis-Panel weist inflationsbereinigt für 2022 einen Rückgang der Praxisüberschüsse um 4,8 Prozent aus, bedingt durch gestiegene Personalkosten (+9,1 Prozent) und Mietpreise.

Ein massiver Faktor ist die zeitliche Belastung durch Verwaltung: Laut KBV-Bürokratieindex wendet eine vertragsärztliche Einzelpraxis im Schnitt 61 Arbeitstage pro Jahr für administrative Vorgaben auf. Hausärzte verbringen nach ZiPP-Daten wöchentlich 13 bis 15 Stunden mit Formularen für Heil- und Hilfsmittel, Abrechnungsprüfungen, Kassenanfragen, Disease-Management-Programmen (DMP) und Fehlerbehebungen bei der Telematikinfrastruktur.

Gleichzeitig verändern sich die Lebensentwürfe: Über 60 Prozent der Studienabsolventen sind Frauen; der Frauenanteil an der ambulanten Vertragsärzteschaft liegt bei 53,2 Prozent. Junge Mediziner beiderlei Geschlechts lehnen das historische Modell des Einzelkämpfers ab, der bei einer 60-Stunden-Woche Organisation, Risiko und Notdienste allein trägt. Stattdessen dominieren Wünsche nach Anstellung, verlässlichen Arbeitszeiten und Teamarbeit. Rund 70 Prozent der jungen Fachärzte für Allgemeinmedizin streben primär ein Angestelltenverhältnis an.

Bleibt die Nachfolgersuche erfolglos, greift das Verfahren nach § 103 SGB V. In offenen Mangelregionen existiert keine Entschädigungspflicht der KV. Scheitert die Übergabe, verfällt der Kassenarztsitz ersatzlos. Für den Altinhaber bedeutet dies den Totalverlust des Praxiswerts. Er trägt zudem die Kosten der Praxisabwicklung: Mietverträge, Personalabfindungen, Geräteentsorgung und die Pflicht zur zehnjährigen Archivierung von Patientenakten.

Der Reformpfad: Das GVSG und das Allokationsparadoxon der Entbudgetierung

Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen erfolgte bislang im Rahmen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) nach § 87a SGB V. Um die Ausgaben der Krankenkassen zu deckeln, stellten die Kassen ein Gesamtbudget bereit. Die KVen steuerten die Honorare über Regelleistungsvolumina (RLV). Überschritt eine Praxis diese Grenze, wurden Leistungen abgestaffelt und nur noch mit Bruchteilen des Punktwertes vergütet.

Das vom Bundesrat am 14. Februar 2025 beschlossene und in Teilen zum 1. März 2025 in Kraft getretene Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) beendet diesen Mechanismus für den Hausarztsektor. Mit Wirkung zum 1. Oktober 2025 werden alle hausärztlichen Leistungen des EBM-Kapitels 3 sowie Haus- und Heimbesuche entbudgetiert und zu festen Punktwerten ohne Mengenbegrenzung vergütet. Hierzu wird eine eigenständige Hausarzt-MGV eingerichtet; überschreitet das Volumen die Mittel, müssen die Kassen Ausgleichszahlungen leisten.

Über die finanziellen Folgen besteht Streit: Das BMG beziffert die Mehrausgaben für die GKV auf 200 bis 300 Millionen Euro pro Jahr und verweist auf Effizienzgewinne durch die Lotsenfunktion des Hausarztes, die teure Facharzt- und Klinikkontakte verhindere. Der GKV-Spitzenverband prognostiziert Mehrbelastungen von über 500 Millionen bis zu einer Milliarde Euro jährlich und kritisiert, dass Budgetdeckel ohne verbindliche Primärarzt-Steuerung fallen.

Gesundheitsökonomen weisen auf ein Allokationsparadoxon hin: Die Entbudgetierung begünstigt primär bestehende Großpraxen und MVZ in einkommensstarken Ballungsräumen. Diese Einrichtungen verfügen über Personal und Räume, um Fallzahlen flexibel auszuweiten und Leistungen voll abrechnen zu lassen. Praxen in unterversorgten ländlichen Regionen arbeiten dagegen seit Jahren am Limit und können keine zusätzlichen Patienten aufnehmen. Sie profitierten oft schon vorher von Förderverträgen ohne Quotierung. Die Ertragskraft urbaner Praxen steigt somit relativ zum ländlichen Raum, was den Standortnachteil der Peripherie vergrößert.

Neue Pauschalen sollen die Praxen entlasten: Eine quartalsübergreifende Versorgungspauschale (GOP 03100) deckt die Betreuung von Patienten mit einer stabilen chronischen Erkrankung über zwei Quartale ab. Ein wiederholtes Erscheinen rein zum Einlesen der Versichertenkarte oder für Rezepte entfällt. Ergänzend honoriert eine strukturorientierte Vorhaltepauschale (GOP 03043) das Bereithalten von Praxisstrukturen wie Notfallsprechstunden, Hausbesuche und die Betreuung chronisch Kranker.

Neue Träger, Delegation und Ausbildung: Wie sich die Versorgung wandelt

Der Trend zur Anstellung verändert das Gefüge der Versorgung. Nach Daten des Bundesarztregisters stieg die Zahl der angestellten Hausärzte von 2.800 (2009) auf 15.700 (2025) an. Mehr als jeder vierte Hausarzt arbeitet heute im Angestelltenverhältnis.

Weil private Nachfolger fehlen, greifen Kommunen auf eigene Medizinische Versorgungszentren (iMVZ nach § 95 Abs. 1a SGB V) zurück. Gemeinden übernehmen das wirtschaftliche Risiko, stellen Räume bereit und stellen Ärzte im Angestelltenstatus ein. Diese kommunalen Zentren sichern die Versorgung auf dem Land, erfordern jedoch häufig Zuschüsse aus dem kommunalen Haushalt.

Gleichzeitig expandieren investorengetragene MVZ-Ketten (Private Equity). Sie nutzen die Öffnungsklausel des § 95 SGB V, nach der Plankrankenhäuser MVZ gründen dürfen, indem sie kleine Kliniken erwerben. Standesorganisationen warnen vor der Fokussierung auf renditestarke Diagnostik und der Vernachlässigung zeitaufwendiger Hausbesuche.

Entlastung verspricht die Delegation an qualifiziertes Praxispersonal: Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) und Nichtärztliche Praxisassistentinnen (NäPa nach § 87 Abs. 2b SGB V) übernehmen Routine-Hausbesuche, Wundversorgung und Kontrollen chronisch Kranker. Schätzungen zufolge entlastet dies Ärzte um 15 bis 20 Prozent ihrer Routinetätigkeiten.

Das Modell der Community Health Nurse (CHN) mit eigenständigen heilkundlichen Befugnissen für akademische Pflegekräfte scheiterte am Widerstand der Ärzteverbände. Mit Verweis auf den Arztvorbehalt und Patientensicherheit wurden entsprechende Substitutionsrechte im GVSG gestrichen.

Zur Nachwuchsgewinnung vergeben fast alle Flächenländer Studienplätze über Landarztquoten. Bewerber verpflichten sich vertraglich, nach Facharztausbildung zehn Jahre in Mangelregionen zu praktizieren; bei Vertragsbruch drohen Strafen bis 250.000 Euro. Die Maßnahme unterliegt jedoch einer Ausbildungsdauer von elf Jahren (sechs Jahre Studium, fünf Jahre Facharzt). Absolventen der ersten Jahrgänge stehen frühestens 2031 bis 2033 in den Praxen bereit, womit sie den Ruhestand der Babyboomer nicht abfedern können.

Vom Einzelkämpfer zum Primärversorgungsnetz

Die Krise der hausärztlichen Versorgung beruht auf einer demografischen Zeitverschiebung: Der Behandlungsbedarf einer alternden Gesellschaft wächst, während das verfügbare ärztliche Arbeitszeitvolumen schrumpft.

Die bisherigen Steuerungsansätze greifen zu kurz. Die Bedarfsplanung des G-BA verschleiert lokale Engpässe über großflächige Mittelbereiche. Die Entbudgetierung entlastet städtische Praxen, hilft der überlasteten Landarztpraxis jedoch kaum.

Die wohnortnahe Versorgung erfordert den Übergang von der traditionellen Einzelpraxis zu multiprofessionellen Primärversorgungszentren. Dies verlangt die rechtliche Absicherung kommunaler Trägermodelle, die Beseitigung bürokratischer Dokumentationspflichten und die Bereitschaft der Standespolitik, heilkundliche Routineaufgaben an akademisierte Pflege- und Fachberufe abzugeben.

Fehler entdeckt? Schreiben Sie der Redaktion.